1. 경고
환자에 대한 유익성이 위험성을 상회하는 환자의 경우에 한하여 이 약과 사이클로스포린을 병용투여 한다.
임상시험에서 이 약 70mg을 1일 1회 10일간 투여하고 10일째에 사이클로스포린 3mg/kg을 12시간 간격으로 2회 투여한 4명의 건강한 피험자 중 3명에게서 ALT(alanine transaminase)치가 11일째에 일시적으로 정상범위상한치(ULN)의 2~3배까지 상승하였다. 같은 임상시험의 다른 피험자군에서는 이 약 35mg을 3일간 투여하고 투여 첫날 사이클로스포린(3mg/kg을 12시간 간격으로 2회 투여)을 투여한 8명 중 2명의 ALT치가 2일째에 약간 상승하였다(정상범위상한치를 약간 상회). 두 군 모두 AST(Aspartate transaminase)치가 ALT치와 함께 상승하였으나 상승정도는 더 낮았다(7. 임상검사치에의 영향 참조).
시판후 후향적 조사에서, 37명의 조직이식 환자를 포함한 40명의 면역억제 환자가 이 약과 사이클로스포린을 1일에서 최대 290일간(중간값 17.5일) 병용투여한 것으로 나타났다. 병용투여중 또는 14일 추적 기간동안, 14명(35%)의 환자가 정상상한치의 5배 이상 또는 기저치의 3배 이상의 트란스아미나제의 상승을 나타내었다. 이 중 5명은 병용투여와 관련이 있을 가능성이 있는 것으로 생각되었다. 1명은 빌리루빈 치가 상승하였고 병용투여와 관련이 있을 가능성이 있는 것으로 생각되었다. 간독성이나 중대한 간 이상반응의 임상적 증거를 보인 환자는 없었다. 4명의 환자는 간 효소의 임상검사치 이상으로 인하여 투여를 중단하였다. 이 중, 2명의 경우, 다른 원인 뿐만 아니라, 이 약 또는 사이클로스포린과 관련이 있을 가능성이 있는 것으로 생각되었다.
전향적 침입성 아스페르질루스증 및 동정적 사용 시험에서, 4명의 환자가 이 약 (50mg/day)과 사이클로스포린을 2일 에서 56일간 투여받았다. 이 환자중 간 효소의 상승을 보인 환자는 없었다.
이와 같은 자료로 볼 때, 환자에 대한 유익성이 위험성을 상회하는 경우에 한하여 이 약과 사이클로스포린을 병용투여 한다. 병용투여중 간기능 검사에서 이상반응이 나타난 환자는 주의해서 관찰해야 하며, 치료를 계속하는 것에 대하여 유익성/위험성 평가를 해야 한다.
2. 다음 환자에게는 투여하지 말 것
이 약의 성분에 과민증인 환자
3. 이상반응
발진, 안면부종, 가려움증, 화끈거림, 기관지경련 등 히스타민매개 증상일 가능성이 있는 증상들이 보고되었다. 이 약을 투여하는 중에 아나필락시스 반응이 보고된 적이 있다.
1440명에게 이 약을 단회 또는 반복투여하여 안전성을 평가하였다. 564명의 발열이 있는 호중구 감소증 환자 (경험적 치료 시험); 4명의 만성 산재성 칸디다증 환자를 포함하여 125명의 칸디다혈증 및 복부내농양, 복막염 혹은 흉막내 감염환자; 285명의 식도 및 구강인두 칸디다증 환자와 72명의 침입성 아스페르질루스증 환자가 임상시험에 참여하였다. 394명의 환자는 제1상 연구에 참여하였다. 경험적 치료 시험에 참여한 환자는 조혈모세포 이식 또는 화학요법제를 투여받은 환자였다. Candida감염이 있는 환자의 대부분은 병용 약물을 투여해야 하는 중증의 기저 질환 (예, 혈액암 또는 다른 종양, 최근의 대수술, HIV)을 갖고 있었다. 비비교 Aspergillus 시험에 참여한 환자들은 많은 경우에 여러 병용약물을 투여해야 하는 다른 중증의 질환(예, 골수이식, 말초기저세포 이식, 혈액암, 고형암 또는 조직 이식)을 갖고 있었다.
1) 경험적 치료: 무작위, 이중 맹검 경험적 치료 시험에서, 환자들은 이 약 50mg/day (70mg 초회량 투여후) 또는 암비솜(AmBisome, 3.0mg/kg/day)를 투여받았다. 이 연구에서 임상적 혹은 임상검사상 간 이상반응은 인과관계에 상관없이, 이 약 및 암비솜 투여군에서 각각 39% 및 45%의 환자에서 보고되었다. 또한 중대한 이상 반응으로서 이 약과 관련이 있을 가능성이 있는 과빌리루빈혈증이 보고되었다. 투약군중 하나에서 2% 이상의 빈도로 보고된 약물과 관련된 임상적 이상 반응은 다음과 같다.
정맥주입과 관련된 이상 반응을 보인 환자의 비율은 암비솜을 투여한 군(51.6%)에 비하여 칸시다스 투여군(35.1%)에서 현저히 낮았다.
2) 칸디다혈증 및 기타 칸디다 감염증: 무작위, 이중 맹검, 침입성 칸디다증 연구에서 이 약 50mg/day(70mg 초회량 투여후) 또는 Amphotericin B 0.6내지 1.0mg/kg/day를 투여한 환자들 중 2%이상의 빈도로 보고된 약물과 관련된 임상적 이상 반응은 다음과 같다.
약물과 관련된 임상적 이상 반응의 발현율은 이 약 투여군(28.9%)이 amphotericin B투여군(58.4%)에 비해 현저히 낮았으며, 주입과 관련된 이상반응을 경험한 환자 비율도 이 약 투여군(20.2%)이 amphotericin B투여군(48.8%)에 비해 현저히 낮았다.
3) 식도 및 구강인두 칸디다증: 식도 및 구강인두 칸디다증 환자중 2% 이상의 빈도로 보고된 약물과 관련된 임상적 이상반응은 다음과 같다.
4) 침입성 아스페르질루스증: 공개, 아스페르질루스증 비비교 단독 임상시험에서 69명의 환자가 이 약을 투여받았으며 (첫날 초회량을70mg 투여후 1일 50mg 투여), 이 약을 투여한 환자들 중 2% 이상의 빈도로 보고된 임상적 이상반응은 다음과 같다: 발열 (2.9%), 주사부위 정맥합병증 (2.9%), 구역 (2.9%), 구토 (2.9%) 및 홍조 (2.9%).
또한, 이 환자들에서 드물게 폐부종, ARDS(급성호흡곤란증후군), 방사선검사상 침윤이 보고되었다.
5) 시판후 조사에서 보고된 이상반응은 다음과 같다:
-간담도계: 드물게 임상적으로 유의한 간장애
-심혈관계: 종창 및 말초 부종
-대사계: 고칼슘혈증
4. 일반적 주의
1) 이 약의 유지용량으로 50mg 1일 1회 투여시 임상적으로 반응하지 않는 침입성 아스페르질루스증 환자에 대한 유지용량70mg 1일 1회 투여요법의 유효성은 알려져 있지 않다. 소수의 안전성 자료에 의하면 유지용량을 70mg 1일 1회 투여로 증가시키는 경우의 내약성은 우수하였다. 칸디다 감염 환자에게 70mg 이상을 투여하는 경우의 안전성 및 유효성은 적절히 연구되지 않았다. 그러나, 이 약 100mg을 15명의 건강한 자원자에게 1일 1회 21일간 투여하였을 때 전반적으로 내약성이 우수하였다.
2) 이 약을 4주 이상 투여하는 것에 대한 안전성 정보는 제한적이나, 현재까지의 자료에 의하면 이 약을 장기간 사용하는 경우 내약성은 우수하였다(최대 162일간 투여).
3) 간에 대한 영향: 이 약을 투여한 건강한 자원자와 환자의 간기능 검사에서 임상검사치 이상이 보고된 바 있다. 이 약 이외의 여러 약을 병용해야하는 중증의 기저 질환을 가진 일부 환자에서, 임상적인 간 이상 반응이 보고된 바 있다. 개별적인 환자에서 중대한 간기능장애, 간염 또는 간부전 악화등이 보고된 바 있으나, 이 약과의 인과관계는 밝혀지지 않았다. 이 약 투여중 간 기능 검사에서 이상 소견이 나타난 환자는 간기능 악화가 나타나는 지 주의깊게 관찰하여야 하며, 위험/유익성을 고려하여 이 약의 투여를 계속할지 판단해야 한다.
5. 상호작용
1) In vitro 시험결과 이 약은 시토크롬 P450(CYP) 효소계를 저해하지 않는다는 것을 보여주었다. 임상시험에서 이 약은 다른 약의 CYP3A4 대사를 유도하지 않았다. 이 약은 P-당단백(P-glycoprotein)과 결합하지 않으며 시토크롬 P450의 약한 기질이다.
2) 건강한 자원자를 대상으로 한 임상시험에서 이 약의 약동학은 itraconazole, amphotericin B, mycophenolate, nelfinavir, 또는 tacrolimus에 의해 변화되지 않았으며, 이 약은 itraconazole, amphotericin B와 mycophenolate 활성대사체의 약동학에 영향을 미치지 않았다.
3) 이 약 70mg을 1일1회 10일간 투여한 건강한 피험자에게 10일째에 tacrolimus를 투여했을 때(12시간 간격으로 0.1mg/kg씩 2회 투여), tacrolimus 단독투여시보다 tacrolimus의 혈중 AUC0-12를 약 20%, 최고혈중농도(Cmax)를 약 16%, 12시간 후 혈중농도(C12hr)를 약 26% 감소시켰다. 이 약과 tacrolimus를 병용투여시 tacrolimus의 혈중농도를 모니터하여 적절한 용량조절을 해야 한다.
4) 두 건의 임상시험에서 cyclosporine은(4mg/kg 단회투여 또는 3mg/kg씩 2회투여) 이 약의 AUC를 약 35% 증가시켰으나 이 약이 cyclosporine의 혈중농도를 증가시키지는 않았다. 이 약과 cyclosporine을 병용투여시 간효소 ALT와 AST치가 일시적으로 상승하였다(1. 경고, 7. 임상검사치에의 영향 참조).
5) 건강한 자원자를 대상으로 한 rifampin 과의 약물 상호작용에 대한 연구에서 이 약의 최저농도가 30%감소하였다. Rifampin을 복용하는 환자는 이 약의 용량을 1일 70mg으로 투여해야 한다. 또한, 약동학 자료의 회귀분석 결과 이 약을 다른 약물대사 유도제(efavirenz, nevirapine, phenytoin, dexamethasone, 또는 carbamazepine)와 병용투여시 이 약 혈중농도가 임상적으로 유의하게 감소할 수 있다는 것으로 나타났다. 이 약 대사에서 어떤 약물대사계가 유도되는지는 알려져 있지 않다. 이 약과 efavirenz, nevirapine, phenytoin, dexamethasone, carbamazepine 같은 약물대사유도제를 병용투여할 경우에는 이 약의 용량을 1일 70mg으로 투여하는 것을 고려하여야 한다.
6. 임부, 수유부, 소아, 고령자, 간장애환자에 대한 투여
1) 임부에 대한 투여
이 약은 랫트와 토끼에게 투여시 두개골 및 몸통의 골화부전과 경늑 발생빈도 증가 등의 태자독성을 나타내었다.
토끼에서는 거골/종골의 골화부전의 빈도가 증가하였으며, 랫트와 토끼의 골재흡수를 증가시켰고 랫트의 착상을 감소시켰다. 이러한 결과는 인체에 70mg 용량으로 투여했을 때와 비슷한 노출 용량에서 얻어진 결과이다. 이 약은 랫트와 토끼에서 태반을 통과하여 임신한 동물에게 투여시 태자의 혈장에서 이 약이 검출되었다. 임신한 여성에게 이 약을 투여한 연구는 수행되지 않았다. 이 약은 임신여성에 대한 유익성이 태아에 대한 위험성을 상회할 경우에만 투여한다.
2) 수유부에 대한 투여
이 약은 랫트에서 유즙으로 이행한다. 사람의 모유로 이행하는지는 알려져 있지 않으나, 많은 약물이 모유로 분비되므로 수유부에게는 주의하여 투여해야 한다.
3) 소아에 대한 투여
소아에 대한 안전성 및 유효성은 확립되어 있지 않다.
4) 고령자에 대한 투여
이 약의 임상시험에는 충분한 수의 65세 이상 고령자가 포함되지 않아 고령자가 이 약에 대해 다르게 반응하는지는 알 수 없다. 임상시험에 참여한 고령자수가 통계적 분석을 실시하기에는 충분하지 않으나, 이 약의 안전성 및 유효성은 이들 고령환자와 젊은환자 사이에 차이를 보이지 않았다. 건강한 노인 남성과 여성(65세 이상)의 카스포펀진 혈장농도가 젊고 건강한 남성에 비해 약간 상승하였다(AUC로서 약 28%). 칸디다혈증 또는 기타 칸디다감염(복부내농양, 복막염, 또는 흉막내 감염) 환자중 고령환자에서도 이와 유사한 영향이 관찰되었다. 고령자에게 용량을 조절할 필요는 없으나, 일부 고령 환자에서 이 약에 대한 감수성이 증가되었다는 것을 간과해서는 안된다.
5) 간장애환자에 대한 투여
경증의 간장애환자(Child-Pugh 지수 5~6)는 용량을 조절하지 않아도 된다. 중등도의 간장애환자(Child-Pugh 지수 7~9)는 1일 1회 35mg을 투여한다. 그러나, 필요한 경우 투여 첫날 초회량으로70mg을 투여하여야 한다. 중증의 간장애환자(Child-Pugh 지수 9 초과)에게 이 약을 투여한 임상경험은 없다.
7. 임상검사치에의 영향
1) 경험적 치료법: 임상시험에서 이 약 50mg/day (초회량 70mg 투여후) 또는 암비솜(3.0mg/kg/day)을 투여한 환자에서 2% 이상의 빈도로 보고된 임상검사치 이상은 다음과 같다.
약물과 관련된 임상적 혹은 임상검사적 이상반응의 발현율은 암비솜 투여군 (69.3%)보다 이 약 투여군(54.4%)에서 유의하게 낮았다. 또한, 약물과 관련된 임상적 혹은 임상 검사적 이상 반응으로 인한 투약중단율도 암비솜 투여군(8.0%)에 비해 이 약 투여군(5.0%)에서 유의하게 낮았다.
이 약과 암비솜의 신장기능에 미치는 영향을 평가하기 위해 초기값보다 혈청 크레아티닌(Serum creatinine) 수치가 2배 상승하거나 초기값이 정상범위상한치 (ULN)보다 상회하는 경우에는 혈청 크레아티닌 수치가 1mg/dL이상 상승하는 것을 신독성으로 정의하였다. 초기 creatinine clrearance가 30mL/min을 초과하는 환자군에서 신독성의 발생 빈도는 암비솜 투여군(11.5%)에 비하여 이 약 투여군(2.6%)에서 유의하게 낮았다. 인과관계와 무관하게 중대한 임상적 신장 사고(serious clinical renal event)는 이 약 투여군(11/564, 2.0%)과 암비솜 투여군(12/547, 2.2%)에서 유사하였다.
2) 침입성 칸디다증: 임상시험에서 이 약 50mg/day(70mg 초회량 투여후) 또는 Amphotericin B 0.6내지 1.0mg/kg/day를 투여한 환자중 2%이상의 빈도로 보고된 임상검사치 이상은 다음과 같다.
약물과 관련된 임상검사치 이상 발현율은 amphotericin B를 투여받은 환자군(54%)보다 이 약을 투여받은 환자군(24.3%)에서 유의하게 낮았다.
약물과 관련된 임상적 이상 반응 또는 약물과 관련된 임상검사치 이상이 나타난 환자의 비율은 amphotericin B 투여군(75.2%)보다 이 약을 투여받은 환자군(42.1%)에서 유의하게 낮았다. 또한 약물과 관련된 임상적 이상반응 또는 임상검사치 이상으로 인한 투약중단 발생에 대하여 두 군간에 유의한 차이가 관찰되었다; 투약중단율은 이 약 투여군에서 3/114(2.6%), amphotericin B군에서 29/125(23.2%)이었다.
이 약과 amphotericin B의 신장기능에 미치는 영향을 평가하기 위해 초기값보다 혈청 크레아티닌(Serum creatinine) 수치가 2배 상승하거나 초기값이 정상범위상한치(ULN)보다 상회하는 경우에는 혈청 크레아티닌 수치가 1mg/dL이상 상승하는 것을 신독성으로 정의하였다. 초기 creatinine clrearance가 30mL/min을 초과하는 환자군에서 신독성의 발생 빈도는 amphotericin B군에 비하여 이 약 투여군에서 유의하게 낮았다.
3) 식도 및 구강인두 칸디다증: 식도 및 구강인두 칸디다증 환자에서 2% 이상의 빈도로 보고된 임상검사치 이상은 다음과 같다.
4) 침입성 아스페르질루스증: 아스페르질루스증 비비교 단독 임상시험에서 이 약을 투여한 환자들 중 2% 이상의 빈도로 보고된 임상검사치 이상은 다음과 같다: Serum alkaline phosphatase 증가 (2.9%), Serum potassium 감소 (2.9%), Eosinophil 증가 (3.2%), Urine protein 증가 (4.9%), Urine RBC 증가 (2.2%).
5) 병용약물: 임상시험에서 10일간 이 약 70mg을 1일 1회 투여하고 10일째에 cyclosporine 3mg/kg을 12시간 간격으로 2회 투여한 4명의 건강한 피험자 중 3명에게서 ALT치가 11일째에 일시적으로 정상범위상한치(ULN)의 2~3배까지 상승하였다. 같은 임상시험의 다른 피험자군에서는 이 약 35mg을 1일1회 3일간 투여하고 투여첫날 cyclosporine(3mg/kg을 12시간 간격으로 2회 투여)을 투여한 8명 중 2명의 ALT치가 2일째에 약간 상승하였다(정상범위상한치를 약간 상회). 또다른 임상시험에서는 8명의 건강한 남성 중 2명이 정상범위상한치의 2배를 넘지 않는 일시적인 ALT 상승을 나타내었다. 이 임상시험에서 cyclosporine(4mg/kg)은 투여 첫날과 12일째에 투여되었으며 칸시다스는 투여 3일째부터 13일까지 1일 1회 70mg 용량으로 투여되었다. 이 중 한 명의 피험자는 투여 7일째와 9일째의 ALT가 상승하였고 나머지 한 명은 투여 19일째에 상승하였으나, 투여후 27일까지 이 수치는 모두 정상으로 회복되었다. 모든 투여군에서 AST치가 ALT 상승과 평행하게 상승하였으나 상승정도는 더 낮았다. 이상의 임상시험에서 cyclosporine(4mg/kg 단회투여 또는 3mg/kg씩 2회투여)은 이 약의 AUC를 약 35% 상승시켰다(1. 경고 참조).
8. 과량투여시의 처치
임상시험에서 사용된 최대용량은 210mg으로 6명의 건강한 자원자에게 단회투여되었을 때 일반적으로 내약성이 우수하였다. 또한 15명의 건강한 자원자에게 21일간 100mg을 투여하였을 때 전반적으로 내약성이 우수하였다. 이 약은 투석에 의해 제거되지 않는다. 랫트에서 최소치사량은 50mg/kg으로 체표면적으로 환산하였을 때 이 약의 권장 1일 투여량의 10배에 해당한다.
9. 보관 및 저장상의 주의사항
1) 용해액
이 약의 용해액은 희석주입액을 조제하기 전에 25°C 이하에서 1시간까지 보관할 수 있다.
2) 희석주입액
이 약의 최종 주입액은 정맥주사용 플라스틱용기 또는 유리용기에 담아서 25°C 이하에서 24시간, 냉장보관(2-8°C)시 48시간 동안 보관할 수 있다.
10. 기타: 발암성, 변이원성, 생식동성
이 약의 발암성 동물실험은 수행되지 않았다.
이 약은 미생물(Ames test) 및 포유류세포(V79 Chinese hamster lung fibroblasts)의 변이원성 시험, 랫트 간세포의 알카린 추출분석(alkaline elution/rat hepatocyte DNA strand break test), CHO 세포(chinese hamster ovary cell)의 체외 염색체 이상분석과 같은 체외실험 결과 변이원성 및 유전독성을 나타내지 않았다. 이 약은 마우스 골수 염색체시험에서 12.5mg/kg(체표면적당 용량으로 환산시 사람에게 1mg/kg을 투여한 용량)까지 정맥투여했을 때 유전독성을 나타내지 않았다.
이 약을 랫트에게 5mg/kg까지 정맥투여했을 때 생식능에 영향을 미치지 않았다. 5mg/kg의 노출정도는 사람에게 70mg 용량으로 투여했을 때와 비슷하였다.
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